【SOAPの書き方】SOAPを使った薬歴の書き方!薬歴を書くための基礎知識をまとめました

薬局・薬剤師

「薬歴はSOAPで記載してください」と言われても、なんとなくはわかるけどしっかり学んだことがなかったり、どこに何を書いていいのか悩んだりしませんか?

そもそもSOAPとは?というところから、どこに何を記載したらいいのか、そして記載するには何を求められているのかを解説します。

薬学部の学生さんや、新入社員の薬剤師、そしてSOAPをしっかり学んだことのない薬剤師に向けての記事になります。

そもそも「SOAP」とは何でしょうか?

いきなりSOAPの説明に入りたいところですが、SOAPを理解する前にPOSという概念を説明させてください。

「POS」とは?

POSとは「Problem Oriented System」の略です。

日本語に訳すと「問題志向型システム」です。

「それぞれの患者さんの視点に立ち、患者さんの問題は何か?」

「治療に対してネックになっていることや、解決した方がいいものは何か?」

など患者さんの問題となっていることに注目し、問題を解決するために何が必要なのかを考えます。

そこで問題を解決するために用いるのが、「SOAP」と呼ばれる記載方法です。

POSとSOAPは同じ?

結論からいってしまうと、POS≠SOAPです。POSとSOAPは同じではありません。

「患者さんの問題を解決する考え方」がPOSで、「患者さんの問題を解決するための記載方法」がSOAPです。

簡単にいってしまうと、患者さんの問題を解決するための記載方法がSOAPです。

問題を解決するためにSOAPで記載するということは、SOAPで薬歴を記載するには問題の解決を意識する必要があります。

何が問題なのか、「問題」を先に考えておくとSOAPでの記載が楽になります。

ではSOAPとは一体どんな書き方なのか見ていきましょう!

SOAPとは?

  • S(主観的情報)
  • O(客観的情報)
  • A(評価)
  • P(計画)

SOAPは大きく分けると上記の4つの項目からできています。

それぞれの項目で記載する内容が違うので最初は戸惑うかもしれませんが、一つ一つは決して難しいものではありません。

では具体的にSOAPの内容を見ていきましょう!

Subjective Date(主観的情報)

主観的情報では患者さんから口頭で聞いた内容を記載します。

  • 自覚症状
  • 疾患名、病名
  • 体調
  • 訴え
  • 検査内容やその結果(口頭)
  • 医師からの指導や説明

これらの内容が当てはまります。

患者さんの口から聞いたものはSの主観的情報に記載すると覚えるといいです。

気を付けなければいけないのは検査値です。

血圧の数値や血液検査の結果などでも患者さんの口から聞いたものはSに記載します。

ですが、検査結果が記載された紙や、血圧手帳やワーファリン手帳などに記載されている数値を確認できた場合はOに記載します。

口頭で「今日の血圧は135/70だった」と聞き取れればSに記載します。

Objective Date(客観的情報)

客観的情報では、「処方せん」、「お薬手帳」、「検査結果などから読み取れる情報」や「患者さんの客観的な情報(表情、外見、しぐさ)」を記載します。

  • 検査結果(手帳や紙ベースで確認できたもの)
  • 患者の様子(表情、外見、しぐさ)
  • 前回処方との変更点(追加、削除、変更)
  • 各手帳などから得られた情報
  • 来局日や受診間隔

先ほどのSの主観的情報でも書きましたが、検査値はどのように確認したかで記載する場所が変わります。

口頭で聞き取れば「Sの主観的情報」ですし、検査結果の紙などを見せてもらえれば「Oの客観的情報」に記載します。

最近では処方せんに検査結果が記載されている処方せんも増えてきましたね。そういった内容が確認できた場合はOに記載します。最近のレセコンでは検査値の記入欄があるので、どこに記載するかは社内ルールや内規を確認してください。

個人的には処方せんに検査値が記載されているととてもありがたいなと感じます。

患者さんから検査結果を見せてもらえる場合もありますが、やはり服薬指導の前に検査値をしっかり確認できるとお伝えできる内容もより具体的になりますからね。

Assessment(評価)

「Sの主観的情報」と「Oの客観的情報」を聞いた上で薬剤師としての評価・判断です。

  • 検査値や服薬状況からの評価
  • 注意しなければいけない事柄
  • 服用して効いているのか、効いていないのかの判断
  • 治療や薬についての知識や関心の度合い
  • 薬剤師としての考察や推測

Aの評価が書けませんという方が多くいると思いますが、書き方さえ覚えてしまえば評価はそれほど難しくありません。

A(評価)はSとOの内容から薬剤師として評価・判断した内容を記載します。

「Do処方」や「継続薬」と書かれていることがありますが、それだけでは薬剤師としての判断になりません。前回と同じという事実にしかなりません。

Do処方と書きたいのであれば、Do処方である理由や推測・評価が含まれていなければいけません。

「残薬なし、受診間隔の空きもなくコンプライアンスは良好。血圧も125/65と基準範囲内のため、血圧はコントロールできており、Do処方で問題なしと判断」

と書いてあげればDo処方で問題ないと判断した理由が記載されているので、きちんとした評価になります。

Aの評価には「なぜそう思ったか」その根拠と考察を含めるとしっかりとした薬歴になります。

Aの評価をきちんと書こうと思ったら、SやOがある程度かけていないと難しいです。

実際に聞き取りは行えていても、薬歴に記載がなければ個別指導では「聞き取れていない」と判断されてしまうので、いらない情報まで書き込む必要はありませんが、Aの判断となった材料は薬歴に記載しておくことが求められます。

Plan 計画

Planは問題解決のために指導した内容や次回への引継ぎを記載します。

Pの計画だけは更に3つに分けることができます。

  • Ep(Education Plan)
  • Cp(Care Plan)
  • Op(Obserration  Plan)

文字でみると難しく感じますが、それぞれは難しいものではありません。

略語にしてあるとわかりにくいですが、単語でみるとなんとなく違いが判るのではないでしょうか?

Education Plan(教育)

Epは教育です。教育したことや注意して欲しいこと等のお伝えした内容を記載します。

患者さんの生活環境・背景に合わせて教育したこと、使用方法や副作用などで注意して欲しいこと、副作用の初期症状や対処方法などがこれに当たります。

そしてEpのポイントは、「Aの評価」した内容と関連性があることです。

Aの評価(アセスメント)で評価したことに基づいた、具体的な指導内容を記載する必要があります。

Aに「コンプライアンス不良。コンプライアンス向上の指導が必要と判断」と記載したのであれば、EPには「飲み忘れ防止のために食事の前に薬を用意するようにしてみてください」といったAに関連した指導内容を記載することができるかと思います。

Care Plan(してあげたこと)

Cpはケアプランです。簡単に言うと患者さんにしてあげたことです。

主に疑義照会の内容や調剤方法の変更などがこれに当たります。

Obserration Plan(引継ぎ、申し送り)

Opは引継ぎです。

次回への申し送り・引継ぎ事項を記載します。

薬歴には過去から未来への連続性が求められるので、今回の薬歴と次回の薬歴をつなぐために、Opにはやはり今回の薬歴に記載した内容と関連した引継ぎを記載しましょう。

そのため服薬指導時には前回の薬歴のOpを必ず確認し、引継ぎや申し送りを把握したうえで投薬することが求められます。

逆に言えば、次回の投薬時にOpを必ず読んでもらう前提で、次回に繋がるOpを記載しなければいけません。

EPに「飲み忘れ防止のために食事の前に薬を用意するようにしてみてください」と記載したのであれば、OPには「飲み忘れの頻度、食事の前に薬を用意しているか確認」のような引継ぎが記載できると思います。

僕がSOAPの記載で気を付けていること

僕が実際にSOAPを記載する際に気を付けているポイントです。

  • ・他人が読んでもわかるように記載する
  • ・服薬指導の記憶が残っている間に記載する
  • ・検査値や、訴え、大事だと思ったことは投薬時にメモを取る
  • ・質問の仕方を変える(オープン、クローズ)
  • ・SOAPの各項目の記載内容は関連させ、過去~未来の薬歴に連続性を持たせる
  • ・1回で全てを聞き出そうとしない

メモを取るときは必ず患者さんに一言お伝えしてからメモを取るようにしています。

「大事なことなのでメモを取らせていただいてよろしいですか?」とお聞きして「嫌です。」と言われたことは今のところありません。嫌ならばそもそも話をしてくれないですからね。

あとは一見関係のないことでも雑談も交えるようにしています。

例えばですが、どんな仕事をしているのかお聞きするだけでも様々な情報が手に入るんです。「デスクワークなのか」「肉体労働なのか」がわかれば生活リズムがわかりますし、指導する内容も変わってきますよね。

同じ薬を飲んでいても、患者背景を考えれば同じ薬歴になることはありません。

それは生活習慣や患者背景が違うからです。

「それぞれの患者さんの視点から問題を解決する」=POS

冒頭でも説明した通り、患者さん一人一人の立場や背景・生活習慣を理解した上で薬歴を記載していけば、おのずとPOSは達成できているのではないかと思います。

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